スギ花粉症舌下免疫療法ご希望の方へ(プリントアウトしてお持ちください）

舌下免疫療法はアレルギーの原因であるスギ花粉を低容量から慣らしていきスギ花粉に対し耐性をつけていく治療法です。すぐに効果が出るわけではなく、３年から５年の治療期間が必要であり、効果も全例に出るわけではありません。また治療により強いアレルギーがでる可能性（アナフィラキシーショック）があるため初回は服用し３０分は安全確認のため院内で様子を見て頂きます。また新薬になりますので発売後１年（平成２７年９月まで）は最高投与期間は１４日分になりますので２週間ごとに来て頂くことになります。上記ご了承頂ける方は下記条項ご確認　ご記入の上ご来院ください。

１．スギ花粉症であることが確認されている（　はい　いいえ）

いいえの方は３０分程度のアレルギーの検査を受けて頂きます。

２．妊娠中ではない（はい　いいえ）

　（妊娠中はできません。授乳中もできればさけたほうが良いでしょう）

３．最近喘息発作は起きていない（はい　いいえ）

喘息がコントロールされていない方は喘息を起こす可能性があるので適応外になります。

４．ベータブロッカー、ＡＣＥ阻害剤（血圧、不整脈、心不全などで処方されます。お薬を飲んでいる方は必ず薬かお薬手帳などをお持ちください）は処方されていない。

（はい　いいえ）

５．ステロイド剤、免疫抑制剤は服用していない（はい　いいえ）

６．口腔内の強いアレルギー、歯科治療中（抜歯や切開など傷ができるような治療）ではない

（はい　いいえ）

７．１２才以上６５才未満である（しばらくの間、１２歳以上６５才未満の方のみ適応になります。）（はい　いいえ）

８．全例に効果があるわけでは無いこと、治療に３年以上かかること、やめると効果が減弱することがある事を理解している。

（はい　いいえ）

９．当初は２週間に一回受診することを理解している（はい　いいえ）

１０．     当初口の違和感、かゆみ、腫れなどがでることを理解している（はい　いいえ）

１１．     口にいれて２分間保持、５分以上は飲食できないことを理解している（はい　いいえ）

１２．     アレルギー症状がでたら速やかに連絡することを理解している（はい　いいえ）

　強いアレルギーがでたときに、もしご連絡がつかないときは大きな病院の救急外来を受診してください。

　年　　月　　日　　　署名